《牙周病的诊疗思路与临床操作》（订购）

刘大力 著

上海交通大学出版社

　　9月20日是全国爱牙日。牙周疾病是最常见的口腔疾病之一。据统计，其发病率达到了70％，堪称成年人脱牙的“头号杀手”。

　　近年来，随着人们健康意识的提高，对口腔护理的重视程度日益加深，前去医院问询就诊的患者数量与日俱增。这也对我们的医护人员提出了更高的要求。

　　那么，在就诊初期，如何进行有效的医患沟通，才能准确地获取病人信息，制定成熟的治疗方案？

　　以下文章节选自上海交通大学出版社《牙周病的诊疗思路与临床操作》，以飨读者。

牙周病情境下病史收集与医患沟通

　　看似简单的询问和沟通，却是患者理解牙周诊疗并长期配合的关键，也是牙周治疗成功的保障。很多临床医师常常感到难以说服患者接受治疗，即使患者接受了治疗，但真正能建立长期且充分的菌斑控制能力和习惯的患者的比例也不尽如人意。患者对疾病的理解，在很大程度上来自医师的专业说明和在病程变化中其自身的体验。沟通的专业性和沟通能力的提高，有赖于医师日常的用心积累。

　　医患沟通的原则

　　（1）分解为不同的环节。

　　医患沟通的过程可以分解为多个环节，每个环节需要向患者传递各不相同的信息。患者对自身牙周疾病的理解以及行为习惯的养成能力千差万别，在各沟通环节，需要医师有针对性地、逻辑严谨地给予患者专业的引导，最大限度地利用好有限的椅旁时间，以获得理想的医患沟通效果。

　　（2）按照提纲沟通。

　　将各环节的沟通内容整理为提纲并打印出来，在对话中，医师/助手按照提纲，一边向患者询问和说明，一边记录（见图1）。这样的方式，一方面能保证医师不遗漏重要问题；另一方面以专业、认真的态度引导患者关注自身的全身和局部状态以及口腔卫生习惯。

图1  医患沟通的环境状态设置

　　一些国内外机构采用无纸化方式诊疗，但也以同样的原则设计医患沟通的各个环节。

　　（3）建立具有专业性的自身风格。

　　医师以专业的、带有自身风格的措辞掷地有声地向患者传递信息，观察患者是否理解，有何顾虑，并相应地调整措辞。

　　医患沟通各环节的目标、提纲和要点

　　环节一：病史收集环节的医患沟通（用时5～10分钟）

　　（1）主要目标：

　　了解患者的相关症状、主要期望、全身健康状况、口腔以及牙周相关的行为习惯、家族史。

　　（2）参考提纲：见图2。

　　（3）沟通要点：

　　这部分信息内容不可缺少，但顺序可调整。

图2  病史收集环节的医患沟通提纲

　　一方面，医师应第一时间了解和把握患者的主观诉求，包括患者口腔、牙列、牙周症状与相关习惯；另一方面，引导患者在此沟通过程中，了解并理解这些状况和习惯与其口腔、牙列和牙周状况密切相关。

　　这些初步理解，可为之后的病因因素分析以及干预措施的说明与沟通打下基础。其中，关于牙周相关的症状宜以列举的方式一一询问是否发生过（而非直接请患者说出有哪些症状），这也是帮助患者注意其牙周相关问题的有效方式。

　　环节二：口腔检查及牙周检查前（间）的医患沟通（用时2～5分钟）

　　（1）主要目标：

　　帮助患者理解即将开展的各项检查的目的和必要性，建立患者在被检查过程中对所听到的各项指标的关注与理解，了解检查过程中的可能感觉。

　　（2）参考顺序：

　　①临床照片——记录基线即诊疗前的牙龈与牙列外观与状态。

　　②口外到口内的整体检查。

　　③牙周专科检查。

　　④X线检查。

　　（3）沟通要点：

　　①收集病史后，应向患者说明随后要进行的几个事项和需要花费的时间，为患者建立程序感，这也是树立医师专业形象的有效方式。

　　②在接下来的检查中，医师与帮助拍照/记录的助手配合默契，也是以肢体语言向患者展示专业态度和对患者口腔及牙周状况的专业观察。

　　③在牙周探诊检查前，用尽量清晰的语言，有条件时结合模式图或者模型，向患者解释探诊时医师所报数字的意义，并且告知患者检查时的可能感觉（见图3）。

图3  牙周探诊检查前向患者解释的要点

　　④在X线检查前，应向患者强调放射学的检查是为了观察牙槽骨的位置。X线检查后，应对照X线片为患者解释整体状况，并指出健康时牙槽骨的位置，患者牙周破坏的程度以及哪些牙齿（结合临床状况）预后无望/存疑，哪些牙齿需要牙体牙髓病诊疗，指出之后的牙周基础治疗目标是通过控制炎症，阻断“珍贵的牙槽骨”继续破坏，以期待患牙能长期稳定地行使功能。如果存在可能再生手术的位点（如垂直型破坏或者Ⅱ度根分叉病变部位），也可用一句话说明手术的可能性，但在此阶段，只需简单提及，而不宜重点强调。

　　环节三：病情与治疗过程说明环节的医患沟通（用时10～15分钟）

　　（1）主要目标：

　　帮助患者理解牙列和牙周状态、治疗的预期目标、医师采取的措施（消除哪些局部因素以及怎样消除）、患者需要配合的事项与治疗费用，在治疗中和治疗后患者的可能感觉及合适的对策。

　　（2）参考提纲：见图4。

图4  病情与治疗过程说明环节的医患沟通要点

　　（3）沟通要点：

　　①借助患者在病史回顾与检查过程中所建立的初步理解，进一步清晰地向患者传递专业的病情分析结果、治疗目标和治疗方案，并关注患者的理解与接受程度。

　　②沟通提纲中的事项是在此环节需向患者传递的最有用的信息，也是建立患者今后依从治疗计划、理解牙周状况评估的动态性与牙周诊疗长期性的重要角度。

　　③口腔卫生指导方面，让患者尽快学会自我判断牙面是否干净，比学会各种刷牙方法更为重要。应在第一时间指导患者明确牙刷的清洁范围，明确牙面干净才是最终的目标，而不是刷牙的时间。鼓励患者在建立“干净感”的阶段使用新的且刷毛略硬的牙刷，以体会牙面上的软质菌斑去除后的“光滑感”和“坚硬感”，并根据患者状况向其推荐合适的邻面清洁工具。描述牙间隙刷、单束刷等患者第一次接触的邻面清洁工具时，要尽量具体（见图5）。

图5  邻面清洁工具的选择和使用

　　④在治疗之前说明整个疗程中患者口腔中的感觉变化及合适的应对心态与措施，将比在之后的治疗过程中再解释更容易被患者所接受，全面的事先说明是医师专业性的体现，也是提高患者信任度与依从性的重要因素。

　　⑤针对患者的主诉期待，客观地说明对相关诉求的预测。

　　在临床实践中，患者的实际理解程度和医师以为的患者理解程度并不一致。在医患沟通中，医师要不断观察患者是否真正理解，并调整沟通的节奏和重点，才能获得最好的沟通效果。

　　环节四：治疗前和治疗中的沟通（用时2～3分钟）

　　（1）主要目标：

　　了解在复诊间隔期间患者的行为习惯，主观症状的变化，向患者说明本次治疗中医师的主要操作、患者在治疗中的可能感受，以消除患者的紧张感。

　　（2）参考提纲：见图6。

图6  治疗前医患沟通提纲

　　（3）沟通要点：

　　①患者进入诊室前，医师应复习患者的病史，了解其主要症状与最需要关注的问题，与患者的对话从上述症状和问题开始，这也是引导患者回忆自身牙周状态与行为习惯关系的过程，医师应充分重视患者症状的变化。

　　②患者在执行新的行为习惯时，会有多种多样的疑惑，比如牙间隙刷的方向、使用感觉等，主动地去了解他们的疑惑，可以尽早纠正其不当之处。

　　③治疗开始前，应就患者关心的问题和需要患者配合的事项进行说明和约定。

　　④在治疗前与治疗中，医师可能发现一些具体问题，应及时告知并帮助患者采取有效措施。例如，某个区域菌斑控制差于其他区域，医师可建议其变换刷牙的顺序，如先清洁菌斑控制差的区域，更换牙间隙刷的型号，使用单束牙刷清洁邻牙缺失的牙齿邻面等。

　　环节五：治疗结束后的沟通（3～5分钟）

　　（1）主要目标：

　　鼓励患者坚持治疗，具体告知此次治疗后患者的可能感觉与对策、患者日常相关行为习惯的保持与提高的要点、下次就诊的时间与治疗计划以及今后的大致计划。

　　（2）参考提纲：见图7。

图7  治疗后医患沟通提纲

　　（3）沟通要点：

　　①牙周治疗后可能出现的状况，虽然在之前“沟通病情与治疗计划”环节已经说明，但仍然有必要在每次治疗后继续重复。

　　②对于进入维护期的患者，还应说明基于目前情况的维护间隔和今后情况变化后维护间隔的调整方向，帮助患者在脑海中建立一幅大的时间图。

　　社会经济的发展与文明程度的提高使人们有条件获得更健康的牙周及口腔状态。作为处在这个时代的幸运的我们，应本着如下原则：

　　各诊疗环节有其着重的沟通目标和要点；

　　准备好相应的提纲，完整地交换信息；

　　建立自身的专业风格（“气场”），从职业本源出发，在实践中不断体会和总结，定会帮助更多的患者更好地理解牙周健康对于个人生活质量的意义，使其接受有循证依据的干预措施，并付出相应的努力，从而实现更好的牙周健康状态。

　　本文节选自上海交通大学出版社《牙周病的诊疗思路与临床操作》。

来源：上海交通大学出版社