《来日方长：骨髓瘤患者自助小红书》（订购）

刘澎 撰著

刘语萱 插画

复旦大学出版社

2022年11月出版

　　多发性骨髓瘤（后文简称“骨髓瘤”）是第二常见的血液肿瘤，多见于中老年人。随着我国人口平均寿命的延长，临床上见到越来越多的骨髓瘤患者。

　　尽管今天在手机上点点手指，就有大把的“医学知识”扑面而来，但若是得了肿瘤，患者和家属还是会觉得晴天霹雳，不知所措。

　　患者因此总希望医生能多给自己解释一下病情，多讲讲，哪怕是一样的内容重复几遍，也能得到些安慰。但中国的医生实在是太忙，就算医生不吃饭不休息，半天的门诊满打满算最多也只能看几十个患者。

　　从事临床医学已有25年的知名专家、复旦大学附属中山医院血液科主任刘澎教授，致力于多发性骨髓瘤的临床诊治和基础研究，积累了丰富的临床经验和学术成果。

　　在繁忙的医务活动中，刘澎教授始终挂念着患者家属及患者本人，亲笔为患者写了这本介绍骨髓瘤知识和治疗方法的科普书籍——《来日方长：骨髓瘤患者自助小红书》。

　　他把患者最常问到的31个问题进行了梳理解答。每一个问题的答案都是在深思熟虑后给出的，要比在门诊现场回答得更为准确、全面，也容易理解。书中尽量用最少的专业术语，降低非专业人士阅读和理解的门槛。散文化的写作风格为读者带来轻松的阅读体验。

　　正如闻玉梅院士评价，这是“一本有高度又有温度的科普书”。作者自述因为医务繁忙，“没有整块的时间写作，一般是在周末出差或者晚间散步的路上，先用语音在手机里输入想好的段落，回来后再转换成文字进行编辑。这样断断续续有半年时间，就有了目前这本小书”。

　　以下文章为部分精彩章节，愿大家先睹为快。

1

骨髓瘤是一种什么样的毛病

　　骨髓瘤是一种血液肿瘤（也可以通俗地叫“血癌”）。我们的血液是在骨髓里不断“加工”产生的，鲜红的血液里有我们看不见的红细胞（负责运输氧气）、白细胞（负责抵抗各种感染）和血小板（负责止血）。

　　骨髓瘤患者的骨髓里，一种叫浆细胞的成分发生恶变，而且积累得越来越多，把其他正常细胞的生长空间都给挤占了，导致上面说的血液里干“正经活儿”的细胞数量严重不足，再加上恶变的浆细胞到处捣乱，于是，患者就有了各种不舒服。

　　过去30年间，骨髓瘤的发病率持续地上升。今天，世界上每100个肿瘤患者中，就有1个是骨髓瘤患者。在“血癌”里面，骨髓瘤的发病率排在第2位，占全部血液肿瘤的10％还多。目前，在美国和欧洲，每年每10万个人中有4～6个骨髓瘤的新患者。

　　我国目前还缺乏确切的发病率数据，有报道称中国每年每10万人中有0.9个新诊断的骨髓瘤患者。

　　我认为，中国的骨髓瘤新患者比国外的少,除了人种差异,还因为对这个毛病认识不足和缺乏体检习惯,统计数字存在被大幅低估的可能。

　　骨髓瘤患者男性多，男女比例大概是2∶1。它是一种主要见于老年人的肿瘤，确诊的时候平均年龄是65岁，75％的患者诊断时超过55岁。在门诊上看的骨髓瘤患者多了，偶尔也会遇到“年轻”的患者，这时候我都非常小心，认真核实诊断——实际上，40岁以下的骨髓瘤患者只占全部患者的2％左右。

　　接下来，我与大家聊聊骨髓瘤常见的临床表现。

　　超过2/3的患者是因为骨痛来医院看病的。骨痛发生部位主要是背部和肋骨，四肢骨骼疼痛相对较少。偶尔，患者跌倒或抬举重物时发生脊柱压缩性骨折，会感到剧烈的背痛。

　　如果突然发生肋骨疼痛，并伴有局部触痛，可能是发生了肋骨骨折，有时细微的骨折普通X线检查都不能发现。有些拖延很长时间才来就诊的患者，会因椎骨塌陷导致身高减低，严重的相较得病前会矮了几厘米。

　　出现骨痛的患者往往先是到骨科就诊，如果没跟医生介绍其他的不舒服，或者接诊医生对骨髓瘤不熟悉，毛病就会被耽搁下来。

　　大概七、八成的患者在诊断时就有贫血，也就是“血常规”报告单里面血红蛋白比参考值降低。患者发生贫血后，可以出现没精神、“犯困”、轻微活动后就“疲乏得很”，还有面色苍白。

　　将近一半的患者“血生化”报告单里的肌酐水平升高，少部分患者甚至开始是在肾科做透析治疗，后来经过深入检查才发现是血液肿瘤。

　　约有15％的患者在诊断时，“电解质检查”提示高钙血症（钙是骨头里的主要金属元素，骨头破坏了，血里的钙就多起来）。

　　患者会出现乏力、虚弱、口渴、多尿、便秘、厌食、恶心及呕吐，严重的时候甚至会有神志不清、嗜睡和昏迷。

　　其他可能出现的不舒服包括手脚发麻、下肢无力或者感觉异常和发热。有的患者在实验室接受检查后，抽血的针孔处渗血不止。

　　大约5％的患者可以自己在身体表面摸到质地比较韧的皮下“软瘤”，大小可以不到1厘米，也可能超过10厘米。

　　随便说一下，高钙血症、肾功能不好（肌酐水平升高）、贫血和骨骼损害的英文单词首字母连在一起是 “CRAB”，正好是螃蟹的意思。所以，很多关于骨髓瘤的介绍都有螃蟹的标识。

2

我为什么会得骨髓瘤

　　非常遗憾，跟大多数肿瘤一样，引起骨髓瘤的罪魁祸首我们还不清楚。有资料提示，暴露于放射线可以导致骨髓瘤。

　　经历了20多年的潜伏期后，第二次世界大战遭受原子弹轰炸的幸存者中，骨髓瘤的发生率相比正常人群要显著上升。

　　另外，苯等有机溶剂（很多房屋装修用的涂料和油漆的稀释剂）、农用的除草剂和杀虫剂也可能与骨髓瘤的发病有关。

　　所以，绿色装修和保护环境对我们的健康非常重要。

　　有学者提出骨髓瘤患者体内有数目不多但繁殖潜能旺盛的“种子细胞”——骨髓瘤干细胞。

　　它能不断地分裂释放肿瘤细胞，同时自己隐藏在骨髓的某些角落里，很难被抗肿瘤药物杀死。

　　骨髓瘤患者经过初期的治疗后，病情多数能得到控制，但经过一段时间，肿瘤又死灰复燃。

　　这种过程也支持患者体内一直潜伏着极少数的“顽固分子”。

　　科学家推测骨髓瘤干细胞表面可能携带有一些特殊的分子，他们把带有这些标记的肿瘤细胞注射到免疫缺陷动物体内，可以观察到类似骨髓瘤患者身上的骨骼损害。

　　然而，目前的技术还做不到在患者体内准确地分离出骨髓瘤干细胞。

　　种子发出幼苗，进而长成参天大树，都离不开土壤的滋养和支撑。

　　骨髓瘤细胞由少变多，最后引起各种症状，也需要周围环境的配合。

　　骨髓里面的很多成分，比如基质细胞、成骨细胞、破骨细胞、T淋巴细胞、树突状细胞、内皮细胞以及造血细胞，都通过直接接触或者分泌细胞因子，对骨髓瘤的发展起到推助作用。

　　骨髓局部环境里缺氧和血管增生旺盛，也可能和骨髓瘤的发生有关系。

　　有个引人注目的现象，几乎所有的骨髓瘤都由一个癌前阶段——意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）演变而来。

　　有人统计过，MGUS患者在其一生中进展为骨髓瘤的风险，大概是每年每100个MGUS患者中有1个变成骨髓瘤。

　　在数学家眼中，这一固定速率提示了一个简单的“两次打击”肿瘤发生模型：“偶然”发生的第一次遗传学改变导致MGUS（还不是肿瘤），又“碰巧”出现的第二次“事故”（比如，RAS和p53基因突变、p16甲基化、MYC基因异常及其他继发性基因易位）最终引发“灾难”——骨髓瘤发生。

　　20世纪80年代提出来的人类基因组计划曾被喻为生命科学的“登月计划”。

　　应用基因组学技术手段，我们可以探索骨髓瘤患者体内在最初得病和疾病进展的不同时间点的肿瘤细胞在遗传学方面的异同。

　　与既往人们想象的不同，骨髓瘤并不是起源于单一“种子”的均质的肿瘤，而是由具有巨大“遗传异质性”的许多亚克隆（subclone）组成。

　　打个不恰当的比喻，地里种的都是“蔬菜”，但仔细看看，有萝卜、白菜、西红柿、青椒、土豆……它们叫“亚蔬菜”。

　　张三家地里白菜和青椒多，李四家地里几乎全是萝卜，但他们两家都是1亩地，种的都是蔬菜。

　　在疾病的不同阶段，患者体内亚克隆的种类以及相对比例各不相同。针对自然病程特别是治疗措施驱动的克隆演变模式的研究，也许可以加深我们对骨髓瘤的认识，甚至提供新的治疗思路。

3

哪几项检查结果异常提示患病

　　一个中老年患者如果出现了不好解释的（没干重体力活儿，也没有其他毛病）倦怠乏力，又同时伴有腰背酸痛，要想到血液系统疾病，特别是骨髓瘤的可能，尽快到医院就诊。

　　那么，哪几项检查结果不好，就确定是得了骨髓瘤呢？关键的检查有两个。

　　第一个是关于M蛋白的检查。它往往是发现骨髓瘤的最初线索，是“藤”。

　　正常人骨髓里浆细胞的主要功能是合成并分泌免疫球蛋白（Ig）。免疫球蛋白由两条一样的重链和两条一样的轻链组成（像个“Y”字形“球拍”），并且由组成它的重链命名。

　　重链有5种，用希腊字母α、γ、μ、δ和ε标识，分别组成IgA、IgG、IgM、IgD和IgE。轻链有2种，用κ和λ标识。

　　举个例子，如果一个免疫球蛋白由两条γ重链和两条κ轻链组成，我们就叫它IgGκ型免疫球蛋白。

　　健康人体内，浆细胞按一定比例向血液里分泌各种类型的免疫球蛋白（数学好的可以自己算，按上面的组装原则，一共可以有10种免疫球蛋白）。

　　骨髓瘤患者则不同，恶变的浆细胞只分泌个别类型的免疫球蛋白（绝大多数情况下就是一种类型）。

　　还是用我喜欢的“菜地”的例子，正常菜地（血液）里萝卜、白菜、西红柿、青椒及土豆（各种免疫球蛋白）都有很多，骨髓瘤的菜地里土豆比例出奇的高，其他品种的蔬菜占比非常少。

　这种异常增高的免疫球蛋白，我们叫它单克隆免疫球蛋白（也叫骨髓瘤蛋白，或者简单点儿，就叫M蛋白）。

　　有2种办法发现M蛋白：蛋白电泳和免疫固定电泳，都可以同时用血和尿液检查出来。

　　血的蛋白电泳技术是把血样加入电泳槽，通电后让血清蛋白在琼脂糖凝胶上泳动，经过特殊的染色，骨髓瘤患者的样本会在凝胶阴极一侧形成一条（少数情况下是几条）密集条带，条带里就是M蛋白。自动化的光密度仪会把这个密集条带转换成屏幕或图纸上容易识别的高耸窄峰。

　　血免疫固定电泳是在蛋白电泳的凝胶上覆盖一张滤纸，里面含有抗血清（分别含有抗5种重链和2种轻链的抗体），当抗体与密集条带中的M蛋白结合后，就形成免疫复合物沉淀下来，再通过漂洗与染色，就呈现出又狭窄、又浓密的着色区带。

　　蛋白电泳只能告诉我们存在M蛋白，免疫固定电泳可以进一步分辨出重链和轻链的类型。

　　很少一部分骨髓瘤患者中，恶变的浆细胞分泌的M蛋白丢失了重链，只含有轻链（轻链型骨髓瘤）。

　　单克隆的轻链通常难以由血的电泳发现，但很容易在尿的蛋白电泳及免疫固定电泳中查出来。

　　如果做尿的电泳，医生会让你到实验室窗口领一个塑料桶，嘱咐你收集24小时尿液，混匀之后在其中取一管上样检测。

　　假设我们单独用血的蛋白电泳检查一个骨髓瘤患者，发现M蛋白的概率是80％；如果把血的蛋白电泳和免疫固定电泳一起做了，概率会上升到93％；

　　如果把尿的两种电泳也结合进来，97％的骨髓瘤会被发现。所以,检查做得越全,漏诊的可能性越低。

　　按M蛋白的类型，骨髓瘤中可以相应地分成IgG型（占50％）、IgA型（占20％）、轻链型（占15～20％）、IgD型（占2％）、双克隆型（比如IgG加上IgA型，占2％）及IgM型（占0.5％），IgE型很罕见。

　　M蛋白的轻链中，κ型占65％，λ型占35％。还有大约有3％的骨髓瘤患者，血和尿里都查不到M蛋白，我们叫它不分泌型骨髓瘤。

　　第二个关键检查是骨髓的穿刺和活检，它是坐实骨髓瘤诊断的确凿证据，是“瓜”。

　　冤有头债有主，血里的M蛋白是骨髓里的浆细胞分泌的，找到它们才好“定案”。要判嫌犯有罪，证据必须过硬；诊断骨髓瘤，要求骨髓里的浆细胞既“够恶”又“够多”。

　　“够恶”就是要求浆细胞表现出肿瘤性生长的特征，我们叫它“克隆性”（虽然有细微差别，可以近似地理解为“恶性”）。

　　判定浆细胞的“克隆性”可以采用流式细胞术（用骨髓穿刺标本）或免疫组化（用骨髓活检标本）的方法，看免疫球蛋白的两种轻链是不是表达不平衡（为了显示专业，医生们管不平衡叫“限制性表达”）。

　　比如，应用第一种方法，浆细胞的“克隆性”由细胞表面κ轻链和λ轻链的比值（κ/λ）判定：κ/λ比值＞4∶1提示κ轻链型骨髓瘤；这个比值＜1∶2为λ轻链型骨髓瘤。

　　“够多”就是要求这种“克隆性”浆细胞比例至少超过骨髓有核细胞的10％。大约96％的骨髓瘤患者刚被发现时，骨髓中“克隆性”浆细胞比例满足这个最低要求。

　　骨髓活检和骨髓穿刺涂片两种方法互为有益的补充。由于是不同的方法，两种检查报告给出的浆细胞比例往往存在差距，有高有低。

　　这时，我们以比例较高者为准。比如说，两种检测方法，一种报告浆细胞比例是16％，另一种显示比例是9％，那我们就确定患者的浆细胞比例是16％。

　　还有一种特殊的情况，骨髓瘤细胞在骨髓中的分布是不均匀的（专业术语叫做“局灶性分布”），这里一簇那里一簇。

　　大约有4％的患者，尽管有典型的临床表现，但首次骨髓检查浆细胞比例不足10％，用老百姓的话说，“穿刺没穿到地方”。

　　这时候，医生一般会更换部位再次进行骨髓检查，希望你能理解和配合，尽量把诊断搞准确。

　　总结一下，怀疑一个患者得了骨髓瘤，可以先由血和尿的检查入手，看看有没有M蛋白。第一步结果异常，接下来就需要检查骨髓，如果发现既“够恶”又“够多”的浆细胞，诊断就坐实了。

　　文章摘自《来日方长：骨髓瘤患者自助小红书》，有微调，作者为复旦大学附属中山医院血液科主任刘澎教授。

来源：复旦大学出版社